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686-中医临证经验与方法-第2部分
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二便不通
二便俱闭大多以通利为急务，惟正气不足者用之非但不解，反见正气更伤，而便溲更加不利。曾治患者赵××，女，成。骨盆骨折，膀胱破裂术后，30多天来，二便一直不通，非导尿、灌肠不得解。审其身热多汗，疲乏无力，咳嗽多痰，纳呆食减，口苦口干，舌质嫩红，舌苔白厚，脉虚大滑数，寸脉为盛。急予黄芪15克、升麻6克、柴胡6克以益气升阳，天门冬10克、麦门冬10克以滋阴润肺，桔梗12克、枳壳12克、紫菀10克、知母10克以开宣肺气，使清阳升，浊阴降，营卫行，三焦决渎之职得复。3剂后，大便通，并微有排尿之感；再审其舌苔水滑，故加肉桂4克、青皮9克以温阳化水，2剂溲通而愈。若瘀血阻滞，外伤较久，活血伤气，正气难支者．可用局部敷贴药物。
例如：患者张××，男，成。一年前摔伤，腰椎畸形，下肢瘫痪之后，二便一直不通，每曰全靠导尿、灌肠来通大小便，且近来日渐严重。患者为了减轻此项痛苦，不得已采用短期禁食来减轻腹胀。予血竭、儿茶、三七、自然铜、补骨脂、当归、木瓜、赤芍、乳香、栀子、桃仁、山甲珠、牛膝、牙皂各15克，金果榄18克。共研细末，热醋调合，装口袋内，放置腰部1小时。一日1次，1剂后，腹胀略减，2剂后二便正常而愈。
内服药、外用药均为治疗疾病的重要方法，若内科疾病之因局部病变为主者，外用药饵效果宏大而不伤正，此辨证论治过程中之不可不予注意也。
癃闭
《证治准绳》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，故上中下三焦之气有一不化，则不得如决渎之水而出矣，岂独下焦膀胱气塞而已哉。上焦肺者，主行营卫，通调水道。下输膀胱，而肾之合足三焦下输又上连肺，此岂非小便从上焦之气化者乎？”又说：“脾胃气滞不能转输，加以痰饮食积阻碍清道，大小便秘涩不快，升麻二术二陈汤数服能令大便润小便长。”余宗上方之意治癃闭而愈者不少，然予肾气不足，湿热蕴结者，则无功。
曾治患者孙××，男，70岁。7天前突然尿闭不通，腹胀难忍，急至某院泌尿科诊治，云：“前列腺肥大，尿潴留。”予导尿及其他药物治疗腹胀稍减，然取掉导尿管后即腹胀难忍，尿闭不出。医欲手术治疗，因患者拒绝而不得不请中医治疗。某医以利尿之剂治之不效，以补气养阴之剂无功，乃改求予进行治疗。审其脉弦而尺大，舌苔黄腻。云：“脉弦者，寒也，尺脉大者，肾之阳气不足也，肾阳不足化水不能，郁而生热，尿闭而痛，法宜八味地黄丸加肉苁蓉以补肾气，知母、黄柏以除湿热。药进3剂，排尿稍利。15剂，小便通畅而愈。至若肾阳不足，燥火独聚于上之癃闭，非温肾而润上不能解。
例如：耿××，男，70岁。小便不利20多天，先用西药治疗效果不著，改请中医治疗。审其神佳体健，而口微干，指冷，苔薄黄，脉沉弦细。脉证合参，诊为肾阳不足，燥火独聚于上，源匮而化气不能，治以温阳益肾，除热生津，瓜蒌瞿麦丸加减：天花粉15克，山药30克，瞿麦15克，茯苓10克，附子3克。连服6剂，小便较前畅利，继进14剂排尿恢复正常。
便秘
便秘一证，仲景分为阴结、阳结、脾约三种，后世医家分为风秘、气秘、热秘、寒秘、风燥五类。但这种分类方法往往不被临床医生所重视，加以近年的一些著作，或者单纯追求少而简，或者过于强调中西医结合，致使一些医者仅仅知道攻下、润下两法，至于1964年版《中医内科学讲义》所述之“忧愁思虑，情志不舒，或多坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，使糟粕内停，不得下行，因而大便秘”者，则很少给予应有的注意。
例如：郭××，男，54岁。3年来经常便秘不通，先用中、西药物攻下、润下，尚能暂时缓解，但近1个月来，虽把泻下药增加1倍也无济于事，特别是近7天来，频用承气、西药及灌肠等一直未能排便，并见头晕头痛，心烦失眠，口苦口干。急邀余诊，视之舌苔薄白，脉象沉弦。乃云：此少阳气郁，三焦不利，津液不下之证耳。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡6克，黄芩、党参、半夏、桂枝、茯苓、陈皮各9克，大黄3克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚，龙骨、牡蛎各15克。莫医云：患者三年经常大便秘结，先用果导、灌肠和中药大承气汤、麻子仁丸等，虽然能暂时通便，尔后便秘越来越重，而你用大黄仅仅3克，并有龙骨、牡蛎之固涩，其能效吗？答曰．“本病证脉合参，为三焦郁滞，不能宣达，通降失职，糟粕内停之便秘，前医之不效者，在于频用攻伐，阳气匮乏，腑气不行，故不再予大剂以事攻伐。柴胡加龙骨牡蛎汤，既有小柴胡汤的疏肝胆理三焦，又有党参、桂枝、生姜、甘草、大枣的助脾温阳，半夏、陈皮、生姜的辛温，龙骨、牡蛎的潜阳镇纳，其虽有收敛之弊，然清气可升，浊气可降。又患者阳气上冲，头晕头痛者，非重镇降逆便难通下，龙骨、牡蛎虽有收涩之害，而却有潜阳之益，故佐大黄少许，大便自解。”药后大便果通，继服6剂数年之便秘得解。其后该医又云：古医遍用朱砂、代赭石、石决明、草决明以通便，余久久不解其意，其理原来在此耳。
大便秘结，二三天或五六天排便一次者，燥热内结，津液干枯，传导失常所致者恒多，故承气诸方尤为常用；老人津枯，产后亡血，病后正衰，血少津枯，肠道失润者，养血润便，多所喜用；而阴寒内结，阳气不行，传导失职者，常多忽略，致使久久不愈者常多。
例如：高××，女，12岁。11年来，先是三四天，后是七八天排便一次，每次排便都用中、西药才可暂通，患者为了促进排便，每日经常服食大量水果、蜂蜜。但近一年来便秘却更加严重，腹胀腹痛，纳呆乏力，每次排便都用大承气汤、开塞露才能排便。但近4个月来，虽用大剂攻下、润便，以及开塞露、肥皂水灌肠等，亦难于排出，为了减轻痛苦，每天都得蹲厕2小时左右。细审其证：面色萎黄，少气寡言，腹满腹帐，隐隐作痛，舌苔薄白，质淡微黯，脉沉弦而细。思之，病虽少年之躯，而久用寒凉攻伐，滋阴润燥，戕害阳气，经云：“大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。，’阳虚传化不能，大便怎通？乃拟温阳理气，化湿和中。厚朴温中汤加减：厚朴10克，陈皮10克，甘草6克，草蔻10克，木香6克，干姜6克，肉桂6克，大黄1克。药进1剂，大便二行，且腹满胀痛亦减，继进3剂大便正常。后思其阳气大衰，改予附桂理中汤加减：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，枳实10克，厚朴10克，大黄2克。药进3剂，腹满胀痛又剧，大便三日一行而干，反复琢磨，景岳曾云：沉脉为阳郁之脉，弦为寒，寒郁者不理其气，反助其阳，必使寒结于内，便秘加甚。乃再改予厚朴温中汤加减治之，服药30余剂，治疗40多天，大便正常而愈。
又如：郭××，女，43岁。经常3—5天大便一次，已30多年。为了减轻排便时的痛苦，每曰除吃各种水果、蜂蜜以外，几乎每天都吃西药缓泻剂，如此这般，仍然经常七八天才能排便。近两年来，每次排便都得服用承气汤、蜂蜜，外用开塞露或灌肠才能排出。审之，面色萎黄，舌苔薄白，舌质淡而暗，脉弦大而紧，乃云：病已三十余载，又频用攻伐，戕害元气，润燥生津，阴气用事，仲景云：“脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏。”“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。”虚寒阴结，法宜附桂理中温阳散寒，佐以理气通下：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，甘草10克，干姜10克，枳实6克，厚朴6克，大黄2克。服药1剂，大便三行，微溏，继服4剂，大便一直保持在一日2次。患者云：前医诸方均用大黄30克，芒硝10克，且配以开塞露而便难通，你用大黄2克反泻下者何也？答曰：大黄、芒硝虽系攻下圣药，然其用于实热者尚可，用于津枯者不可，用于虚寒者更不可，因大黄、芒硝苦咸而寒，泻热通腑，津伤液耗者反伤其津，津枯则不润，水枯则舟停，舟停则便不通。阳虚者用之，必更伐生生夕阳气，阳不生则气不行，气不行则便不通。本方所以用附桂理中大补中下二焦之阳，稍佐小承气以取效者，在于行其阳气耳、继服一月，诸证消失而愈。
遗尿
遗尿一证，《内经》阐述较为详尽。它说：“膀胱……不约为遗溺”，“督脉为病……遗溺”，“脉所生病者遗溺”，“淫气遗溺，痹聚在肾”，“三焦者，足少阴少阳之所将……虚则遗溺”。
曾治一男性患者，43岁。遗尿40年，经多方检查除隐性骶椎裂外，余无异常发现。前医用针灸，中、西药物治疗数十载无功，审其诸方多为补肾固涩之品；察其证，除一至三夜遗尿一次外，腰不痛，小腹不胀，神色正常，舌苔薄白，脉虚大而缓，并无肾虚膀胱不约之表现。反复思考始得其解。《素问·经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生”。《素问·脉要精微论》说：“微妙在脉，不可不察。”证不具备者，应求之于脉，此病脉虚大缓，乃脾肺俱虚，清阳不升所致．沈金鳌说：“肺主气以下降生水，输于膀胱。肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”乃子补气升阳，佐以固涩之法，补中益气汤、缩泉丸加减：黄芪15克，党参9克，白术9克，陈皮9克，当归9克，白果9克，乌药9克，升麻6克，柴胡6克，甘草6克。连进12剂，遗尿延至一周1次；服药20剂后，40天内除有一天因过度劳累而发生1次遗尿外，未再遗尿，乃按原方为丸调理一年而愈。
恩师李翰卿先生告诫我说：治病的关键在于认清证候的性质，认清阴阳表里虚实寒热，认清脏腑经络．辨证的关键在于四诊合参，其中急性病要重证候，慢性病要重脉象，重望色，否则辨证难明，药非治其病之所在，即使经方验方，也取不到应有效果。
尿失禁
尿失禁，祖国医学中论述颇多，但对手术和脊髓损伤后的尿失禁却很少明确的提到，所以给中药治疗带来了困难。
1974年6月10日，曾治一男性患者，于某某，74岁。前列腺肥大手术后半年来小便一直不能控制，曾用针灸、中、西药物治疗无效，细审其方均为补肾固涩缩泉固脬之药。证见神疲乏力，气短，舌苔白、脉弦大，尺脉尤甚。久思不得其解，乃求教于恩师李翰卿先生，说：《素问》云：“微妙在脉，不可不察”；朱丹溪说：“大脉为洪之别名、病内伤者，阴虚为阳所乘故脉大，当作虚治。”仲景说：“脉大为劳”，可见大脉为虚，尺脉属肾，尺大为肾虚，故此病当为肺肾俱虚。前医用补肾固脬遗尿不减者，在于未补脾肺，肺为水之上源，脾主水液之运化，肺脾肾俱虚则阳气不升，水液不固，所以本证必须肺脾肾
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