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682-戴丽三医疗经验选-第10部分
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汪切庵解是方曰：“此太阴少阴药也。土为万物之母，脾虚则土不能制水而洋溢，水为万物之源（小注略，下同），肾虚则水不安其位而妄行，以致泛滥皮肤肢体之间。因而攻之，虚虚之祸，不待言矣。桂附八昧丸滋真阴而能行水，补命火因以强脾，加车前子利小便则不走气，加牛膝益肝肾，藉以下行，故使水道通而肿胀已，又无损于真元也。”
喻嘉言用此方，主张以附子为君药，指出“肾之关门不开，必以附子回阳，蒸动肾气，其关始开，胃中积水始下，以阳主开故也。”此言实有至理。
余治此症，因恐病重药轻，不能胜任，故施用上方，仝作大剂。初服数剂，病未稍动，守方服至二十七剂，有时方珏赤石脂60克于方中，以加强补土之力。至是，小便渐利，肿亦渐消。然五脏俱虚，补肾已达相当阶段，则兼补肝血亦为当务之急。易方用景岳右归饮和桂附八味丸化裁。处方：
黑附片60克 熟地30克 淮山药2l克 山萸肉12克 泽泻9克
上肉桂15克 杜仲30克 土炒当归15克 枸杞15克
小茴香6克 茯苓15克 炙甘草3克 赤石脂60克
此方用意，附、桂温补肾阳，配熟地、萸肉、山药补阴，可使阳复而有所依附；而熟地、萸肉、山药补阴，得桂附之助阳，可以蒸腾肾气．使肾阳旺盛，仍用茯苓、泽泻渗利水湿，使补中有泻。用杜仲、果杞强腰肾，当归补肝血，赤石脂、小茴香健脾利气。服至二十余剂，小便较长，肿势大消。惟每天午后肿胀反复，此由于阳虽回但尚不足以制阴。改以白通汤、四逆汤各数剂后，午后肿胀得以控制。再以理中汤温脾阳祛中寒，由此肿势全消，息已不短。但患者至此骨瘦如柴，赢弱不堪，心悸失眠，脉如蛛丝，足不任地。此久病后真阴枯涸，有转痿症之虞，应本“损者益之”，“精不足者，补之以味”，用血肉有情之品服食之。处方：
枸杞30克 海参30克 猪蹄筋60克 老肥鸭1只 老母鸡1只
上方配齐，混合炖熟，仅饮其汁，一日数次。方中老鸭最能滋阴，为虚劳圣药。老母鸡治虚损，长于养血补气。猪蹄筋填精补髓，海参、枸杞滋肾益精。服至五剂，脚已能立，且能行走，皮肉渐充．毛发爪甲均转润泽，心悸失眠已除，饮食增进，病情遂逐渐好转而康复。
肝虚脾湿下肢肿痛
李××，男，三十岁。患者双下肢肿痛已三月余，面色萎黄，举步缓慢而感疼痛，久治未愈，曾经某医院诊为营养不良。舌质淡，苔薄白，右脉沉缓，左脉微弱。系脾虚运化失司，水湿积于下肢而为肿，肝虚疏泄不及，以致经络闭塞，气血凝滞而作痛。先予健脾扶中，散寒运湿。处方：
生大蒜（去皮）30克 花生米（连皮）60克 大枣10个
方中花生米甘、辛、体润气香，性平无毒，健脾开胃，有滋养之功效，大枣甘、平入脾，补益脾胃而扶中；大蒜辛、温入胃、大肠二经，功能散寒湿、辟阴邪、下气暖中、解毒行水。
二诊：上方连服五剂后肿消，惟下肢仍觉疼痛，左脉微弱不起，乃肝虚、气血瘀滞所致。治以补肝祛瘀、活络止痛之剂。用张锡纯《衷中参西录》曲直汤加口芪治之。处方：
北口芪15克 炒知母9克 山萸肉15克 紫丹参15克
当归15克乳香6克没药6克
是方张氏原注“治肝虚腿疼，左部脉微弱者”。余据病情改变剂量而投之，连服三剂而痛止病愈。
方中山萸肉补肝，丹参、当归、乳香、没药疏通气血，活络祛瘀而止痛。因久病体虚，故加口芪以补气，知母监制口芪之热。制方得体，加减适宜，用之必效。
至于肝虚腿疼之理，张氏论之颇详，余不复述。
脾虚肺燥干咳浮肿
马××，女，五十岁。患干咳无痰，面足浮肿，多年不愈。经西医诊断为支气管扩张并肺心病。屡用中西药治疗，见效不大。接诊时，除上述症状外，兼见小便短少，心悸失眠，气短乏力，食欲不振。舌暗淡苔薄白，脉三、五不整，重按无力。
据症分析：脾虚湿滞，土不生金，肺失滋润，以致干咳日久不止。脾虚化源不足，肺气虚损，清肃失司，不能通调水道，以致浮肿尿少。肺为肾之母，母病不能荫子，肾水不升，则心火不降，心肾不交，以致心悸失眠。肺主气，脾益气，肺脾两虚，则气短乏力。脾虚则运化力差，放食欲不振。
综上所述，断为脾虚肺燥之证。当以扶脾燥湿为主，兼以润肺降逆之品。用《清宫秘方》八珍散加减：
淮山药15克 芡实15克 莲肉9克 生苡仁9克
沙参15克 茯苓15克 陈皮6克 桔梗6克 百部9克
苏子9克 炙冬花9克 白糖18克（分三次调入）
方中，山药补虚扶弱，益肾强阴，且能益脾肺，清虚热，治虚，长肌肉。芡实扶脾益肾，收敛肺气。莲肉、茯苓健脾利湿而补肺，且能交通心肾。苡仁除湿消肿，健脾补肺。沙参养阴清肺，祛痰止咳。桔梗开肺气，利胸膈，引药上升。陈皮燥湿理气，降逆和中，免除诸药之壅滞。百部、冬花、苏子俱能治久咳，又能降逆化痰而润肺。加以白糖和中补虚，润肺生津。诸药相合，共同发挥扶脾燥湿，润肺降逆之功。
嘱服三剂后，症情见减，但心悸眠差尚存。药已中病，仍踵前法加减：
淮山药15克芡实15克 生苡仁9克 茯苓15克
广百合9克 川贝母9克柏子仁9克
服三剂，眠安，精神渐好，惟面足浮肿未全消，改用张锡纯升陷汤加味：
北口芪18克 潞党参15克 淮山药15克 山萸肉9克
升麻6克 炒柴胡6克 桔梗6克 知母6克
此方原治胸中大气下陷之症。张氏云：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。”又谓：“大气即宗气”，“其能撑持全身，为诸气之纲领”。余又据张氏引《金匮》水气门桂枝加黄芪汤下“大气一转，其气乃散”之语，而借用此方加昧治大气下陷之虚性水肿颇验。
上方连服五剂，肿即全消，尚有时微咳。改用炮姜甘草汤加昧：
炮姜15克 甘草6克 五味子6克 苏子9克 炙冬花9克
白蜜（每次调入一匙）
炮姜甘草汤苦甘化阴，余药相佐，敛肺止咳。
服二剂，咳即全止。为巩固疗效，又用升陷汤（口芪、知母、升麻、柴胡、桔梗）加龙骨、牡蛎收敛肺气，苏子、牛蒡子理肺祛痰，杭芍养肝，法半夏降逆。连服五剂，诸症缓解，继之，临床症状消失。病情控制未发。
＇按＇：脾属土，肺属金，土能生金。在生理功能上．脾主运化，水谷精微之气由脾上输于肺以充养全身，故二者关系至为密切，临床上常见脾气不足、肺气虚弱的脾肺两虚江。本例在脾虚湿滞的情况下，不仅肺气虚弱，且兼肺燥干咳，湿与燥成为一大矛盾。因而在用药上的难度亦大：燥脾湿则肺燥增，润肺燥则脾湿盛，所谓棘手之证。经分析病情后，乃借用八珍散加清润益气之品，既健脾燥湿，又润肺降逆，使药扣病机，两全兼顾。药虽平淡无奇，但疗效显著。
阴寒浮肿烦喘
王××，女，七十岁。患全身浮肿，发热，身痛，喘息，烦躁，胸闷胀，大便秘结。病已多日，经治未效，延余往诊。症见：面青无神，舌白滑，脉弦滑。询其起病之因，系由风寒侵袭，兼有积滞。前医不分表里，以致表邪未除，积滞已成，阻遏气机，阴霾满布。当今施治，应分三步：先解表宣肺，兼调营卫；继而表里两解，兼消积滞，后予温壮阳气而治本。一诊先用麻桂各半汤加味。处方：
麻绒6克 杏仁9克 桂枝9克 杭芍9克 苏叶6克
防风9克 独活6克 甘草6克 生姜3片 大枣3个
二诊：服一剂，发热身痛即见减轻，表邪渐解。但胸闷张如故，此里气未和，积滞未消。宜表里两解，兼消积化滞。用自拟方藿香桂枝汤加减。处方：
藿香6克 神曲9克 枳实6克 法夏9克 焦楂15克
苏叶6克 吴白芷6克 桂枝6克 杭芍9克 甘草6克
生姜3片 大枣2个
三诊：上方服一剂，胸闷胀减轻，喘息亦减，惟大便多日不通。以面青无神、舌白滑观之，此因年高，阳气不足，阴寒凝结。宜温壮阳气，单刀直入，交通上下，使陷者得升，浊者自降。方用《伤寒论》干姜附子汤。处方：
黑附片60克 干姜15克
服后大便通，烦喘止，惟吐酸频作。是由于阴邪太甚，服阳药而离照当空，坚冰见融之佳象。今大便虽通，而肿势未消。此脾肾阳虚，阴寒尚盛。宜温阳祛寒，健脾利水。继用白通汤、真武汤各三剂后，浊阴化而水归壑，肿胀消而身轻健。
＇按＇：“先表后里”，是《伤寒论》重要治则之一，临证时必须牢记。本案既有脾肾阳虚，又有风寒外束，且有肠胃积滞。根据《伤寒论》“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”，及“太阳与阳明合病．喘而胸满者。不可下，宜麻黄汤。”后者所云阳明，系指里证。记明表里并见时，不可用下，应以解表为主。故首先用麻桂各半汤加味，使病邪得以外出。第二步用藿香桂枝汤表里两解，兼化积滞。使表邪解，积滞消，为第三步的用药创造了条件。孰先孰后，应做到胸有成竹。只有这并，用药才有准则，能收到预期的效果。
痹证发黄神识错乱
何××，男，六十一岁。平素嗜酒，过去曾患风湿关节炎及风湿性心脏病。今发热，全身疼痛，面浮肢肿，小便不利．咳嗽心悸。西医诊断为风湿性心脏病伴上呼吸道感染、心力衰竭。住某医院，经治疗效果不显，且病情日益严重，延余会诊。查其脉沉紧，苔白腻，面浮，两手及足背浮肿，触之发凉，压之有凹陷，断为风寒湿三邪并犯太阴、少阴之虚寒证。法当温扶肾阳、祛风寒湿。投以自拟方附子桂枝独活寄生汤。处方：
黑附片60克 桂枝12克 炒杭芍12克 法夏9克 茯苓15克
陈皮6克 川芎6克 防风9克 独活9克 桑寄生15克
台乌9克 大枣3个 烧生姜5片
连服二剂，发热退，身痛亦减。肿胀仍未消，小便不利。此脾肾阳虚，寒湿不运。治当温补脾肾，运化寒湿，用《伤寒论》大剂苓桂术甘汤加附片。处方，
黑附片90克 茯苓30克 漂白术18克 桂枝24克 甘草9克
方中附片温肾阳以强心，茯苓、白术、甘草健脾除湿以利水，桂枝通阳化气，使膀胱气化得行，三焦水道通利，则小便自可畅行，水肿渐消。服后，果获预期之效。宜进一步温肾助阳，祛寒化湿，扶持正气，恢复体功。用《伤寒论》大剂附子汤。处方：
黑附片120克 茯苓30克 炒杭芍15克 党潞参15克
漂白术30克
此方乃仲景治“少阴病，口中和，背恶寒”及“身体痛，手足寒、骨节痛、脉沉者”之主方。用治此症，乃以白术和中、调气、祛湿，茯苓行痰利水，杭芍育阴。敛藏相火；附子温肾助阳。肾为胃之关，肾气蒸动，关门得开，更得苓术之淡渗苦降，助水下行，潞党参培补脾肺之气，肺气不虚，治节得行，方能化精利尿。
服二剂，水肿全消，身痛若失。但不料出现黄疸，小便又复不利。面目、爪甲、周身俱黄，色泽不鲜。用附子理中汤加味。处方：
黑附片60克 潞党参18克 漂白术15克 干姜15克茵陈9克
法半夏9克 茯苓15克 砂仁6克 炙甘草6克
服后病如前，且增心烦。系水湿停滞、郁热内蕴。改用通阳行水、清热除烦为主，以茵陈五苓散、栀豉汤和温胆汤合方化裁。处方：
茵陈15克 茯苓15克 猪苓12克 白术12克 炒泽泻18克
桂枝15克 焦栀仁6克 淡豆豉9克 法半夏9克 陈皮6克
枳实9克 竹茹6克 甘草6克 干姜15克
上方五苓散助脾转输，通阳利水，茵陈清热利湿以退黄，栀豉汤除烦热。再以温胆汤降胆除痰而安神，加干姜顾护中阳，并制茵陈、栀子之寒。服后心烦减，尿清长，黄疸渐消。
在治疗过程中，忽见右手食指弯曲不能伸，疼痛难忍。谢映庐《得心集》称此病为“肝风撮指”，并指出病因系木强土弱．肝风为病，“肝阴被火所劫，是以筋急而牵引撮紧。但肝为肝脏。一切逐风辛散之药，反能助火劫阴，岂非愈加其病。”乃处以谢氏治此症之效方：
桂枝9克 炒杭芍9克 炒柴胡9克 胆炒半夏15克
龙胆草9克 炒川连4．5克 焦栀仁6克 甘草6克
干姜15克
服一剂，痛稍减，指稍伸。再服二剂，则指屈伸如常。然圈中阳大虚，脾湿不化，症现胸闷，腹胀，大便泄泻。用四逆汤加茯苓，一剂泻止。但又出现精神错乱。查其脉，两手六部散大无根，舌苔青滑。此系心肾升降失调、神识散越所致。症属不足而非有余，当治以交通阴阳，收纳元气为主。盖心主神明，若心阳不衰，神不涣散，则神识自不错乱。先投四逆汤�
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