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郝万山伤寒论讲稿共70讲-第59部分
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证候是热邪和下焦的热邪初结，热邪重而且急，瘀血刚刚形成，瘀热互
结。所以桃核承气汤它以调胃承气汤为底方，以邪热为先导，加桃仁来
化瘀，但是它毕竟是血热互结，在一派寒凉药之中，用了一个温通的桂
枝来开血热凝结之气，利于活血化瘀。这是我们已经讲到的方剂中，桂枝
就有这么一个作用，解表邪，补心阳，降冲气，开结气。
以上我们谈完了关于心阳虚的临床证治实际上涉及到了四个方证，桂枝
甘草汤的适应证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎
救逆汤证和桂枝加桂汤证。这四个方证都是心阳虚的，只不过桂枝甘草
汤证它治疗的那个心阳虚是一个心脏病，是一个心主血脉功能的失调，
而后边的这三个方证，它所治疗的这个心阳虚，它所涉及到的是心主神
志功能的失调，都属于神经官能证，神经衰弱一类，这我们在临床上应
当能够区别清楚。
心阳虚的证候我们就谈完了。
下面我们就谈一谈阳虚兼水气的证候，我们先给阳虚兼水气的证候开一
个头。在生理情况下，下焦是一个水液代谢的重要场所，所以要肾阳的
温煦功能正常，肾阳的温煦功能正常，下焦的水液就能够正常的气化，
正常的参与水液代谢，它就不至于产生水邪，所以呢，水液的代谢呢需
要肾阳的温煦功能正常，还需要有脾阳的运化功能正常，脾主运化，既
运化水谷精微也运化水湿，所以脾在水液代谢过程中，中焦的脾阳也是
具有重要作用的。所以古人把脾比作拦河的大坝，只要脾阳不虚，下焦
就不会有水邪，即使有水邪，脾阳这个拦河的大坝的阻拦也不会导致水
邪的上冲。
在《伤寒论》中，关于水液代谢失调的，还涉及到心，强调心阳的镇摄
功能。下焦是水液代谢的重要场所，水液要参与正常的代谢，需要心阳
心火在上焦的镇摄，这是在《中医基础》里没有提到的，也就是说心阳
不虚，对水液代谢起到一种镇摄的作用，下焦的水邪就不能够上冲。
一旦心阳虚，镇摄不力，下焦就会有水邪上冲；一旦脾阳虚，运化无
力，下焦的水邪也会上逆；一旦肾阳虚，温煦功能失调，下焦也会产生
水邪，然后水邪就会泛滥。所以我们以下要讲的水气病，涉及到了，从
正气的角度，涉及到了心阳虚的，脾阳虚的和肾阳虚的。心脾肾三脏阳
气虚衰造成的水气病，我们在临床治疗上，用方是不一样的，各有其
方，这些具体内容我们下次课再讲。
①黄芩汤方黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘右四味，以
水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘半
夏半升，洗生姜一两半，一方三两，切右六味，以水一斗，煮取三升，
去滓，温服一升，日再夜一服。
②芍药汤方《保命集》芍药一两当归黄连各半两槟榔木香甘草炒，各二
钱大黄三钱黄芩半两官桂二钱半上药哺咀，每服半两，水二盏，煎至一
盏，食后温服。清如血痢，则渐加大黄。
③桂枝甘草汤方桂枝四两，去皮甘草二两，炙右二味，以水三升，煮取
一升，去滓，顿服④查《说文解字》，〃冒〃归于〃冃〃部，非〃冖〃部。
⑤桂枝甘草龙骨牡蛎汤方桂枝一两，去皮甘草二两，炙龙骨二两牡蛎二
两，熬右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
⑥温胆汤《三因极一病证方论》半夏竹茹枳实面炒，各二两陈皮三两甘
草一两，炙茯苓一两半上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一
枚，煎七分，去滓，食前服。
⑦桂枝加桂汤方桂枝五两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大
枣十二枚，擘右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
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第26讲水气病
在此输入内容。。。第26讲水气病
我们上次课，在太阳变证中主要讲了心阳虚的一组证候，心阳虚，心脏
失养，动力不足，如果出现〃其人叉手自冒心，心下悸，欲得
按……〃的，治疗用桂枝甘草汤，急煎，顿服来急救心阳；如果心阳虚，
是心神不能够潜敛，精神浮越而见到烦躁的，治疗用桂枝甘草龙骨牡蛎
汤，温补心阳兼以潜镇安神；如果心阳虚，又有痰浊内扰，出现惊狂卧
起不安的，那就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，温补心阳，潜镇
安神，兼以化痰浊，宁神志；如果心阳虚，下焦寒气上冲而出现奔豚
的，治疗用桂枝加桂汤温补心阳，降逆平冲。
这是我们上次课谈到的，关于心阳虚的一组证候。这组证候，从心阳虚
的角度来说，桂枝甘草汤证应当是最重的，为什么呢？因为它讲的是心
主血脉功能的失调，出现了心慌心跳的急性发作，〃其人叉手自冒心，心
下悸，欲得按……〃。后面这三个方证，从我们今天的角度来看，尤其是
心阳虚出现烦躁的，心阳虚出现惊狂卧起不安的，都是心主神志功能的
失常，所以在用桂枝甘草的用量的时候，远远要比桂枝甘草汤那个急温
心阳的那个剂量要轻得多。桂枝加桂汤适应证，它是治疗奔豚的，奔豚
证呢，从现代医学角度来说，把它归属于神经官能证一类的证候，因此
从这个角度来看，也是心主神志功能的失常。
我们在上次课的最后，谈到了水气病的问题，水气也罢，水邪也罢，它
们都属于阴邪，凡是人体阳气虚的时候就容易产生水气病或者水邪内
生，哪一脏的阳气不足，容易导致水气病的发生呢？我们曾经谈到，下
焦是水液代谢的重要场所，当肾阳虚，温煦失司的时候，就会产生水
邪；脾阳对水液有运化作用，所以当脾阳虚，运化失司的时候，下焦的
水邪就容易乘虚上冲；心阳对水液有镇摄作用，所以当心阳虚，镇摄无
力的时候，下焦的水气，下焦的水邪也会乘虚上冲。所以我们下面要讲
到的内容就涉及到或者是心阳虚，或者是心脾阳虚，或者是脾阳虚，或
者是肾阳虚而导致的水邪内生，水邪上泛的一组证候，我们统称为水气
病。
我们现在打开讲义第55页，看原文的第65条：〃发汗后，其人脐下悸者，
欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。〃①我们以方测证，他用到了茯苓
桂枝甘草大枣汤，这张方子，桂枝、甘草是温补心阳的。茯苓这个药，
有强心、利水、淡渗去湿的作用，因此我们以方测证，这个证候应当是
心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲的证候。但是它没有真正的发生水邪上
冲，他的临床表现只是脐下悸动不宁，这是水气初动，水气刚开始发
动，阳气和水邪相搏的一种表现。
我过去很好奇，我想我遇到这种病人的话，我到底想看看他这种悸动是
什么问题。在城里这种病人不多，在几十年前，我们做医生的经常下
乡，在乡下偶尔能够遇到这种病人，当我在第一次遇到一个病人他在主
诉脐下悸动不宁的时候，他说；〃大夫，我这个肚脐这个地方跳动〃，我
说你是自己感觉到跳动啊，还是能摸到跳动啊？他说我自己能感觉到跳
动也能摸到跳动，跳得我心烦意乱。我就摸一摸，这个人比较瘦，我一
摸呢，摸到的是腹主动脉的搏动。我说，这个腹主动脉都在搏动啊，只
不过你比较瘦，一摸就摸到了，他说，〃大夫，不是，我有时候会跳有时
候不跳。〃因为他有脐下悸动，再加上舌淡，苔水滑，所以我就给他用了
苓桂枣甘汤来治疗。吃了几天药以后，他告诉我，〃大夫，吃了你的药效
果很好，我这不跳了〃。他自己已经没有跳动的感觉了，他说吃了药以
后，小便也多，身上也不疲劳了，他也觉得肚脐儿不跳啦，可是我一摸
呢，仍然能够摸到腹主动脉的搏动，我说这不是你的腹主动脉还能摸到
跳动吗？他说可是我感觉不到跳动了啊，他自己也摸了，也能摸到跳
动，但他已经感觉不到脐下悸动了。所以，我遇到这个病例以后，我就
认为，这个脐下悸动是人的组织间隙有了水液以后，它对腹主动脉传导
增强的一种表现。你看，我一开始得出这么一个结论。可是又过了一段
时间，我又遇到了一个病人，他说：〃大夫，我肚脐下跳动〃，我说你这
个跳动有节律吗？我摸了摸看，他说我这个跳动有时候快有时候慢，有
时候发作有时候不发作，而且也没有什么节律，这个人比较胖，我也摸
不到腹主动脉的搏动，有一次他在跳动的时候就找我，说我这个肚脐正
在跳动，结果我一摸我发现我也能摸到跳动，这个跳动只是腹直肌的不
自主的跳动，可是他也是舌胖，苔水滑，小便也少，有时候下肢还肿，
我也用了苓桂枣甘汤，用了一段时间呢这个症状又缓解了。所以到目前
为止我真的不知道这种脐下悸动是腹腔水液多了之后，对腹主动脉搏动
的这种传导敏感的一种表现呢，还是腹部的肌肉或者内脏不自主的一种
跳动不宁的现象，所以我现在反而得不出结论来了，所以我们就仍然按
照《伤寒论》原文里边说的：〃其人脐下悸〃，它是个自觉症状。《伤寒
论》原文所说这是一个什么证候呢？这是〃欲作奔豚〃，这是奔豚发作的
前兆症状，治疗用苓桂枣甘汤，温通心阳，化气行水。
我们在这里，需要说明的是，奔豚证它可以由心阳虚下焦寒气上冲而造
成，也可以由心阳虚或者心脾阳虚，下焦水邪上冲而造成。我们现在所
讲的苓桂枣甘汤的适应证，如果这个证候，奔豚已经发作的话，他应该
是心阳虚下焦水邪上冲的奔豚，治疗这种奔豚，大家琢磨琢磨，能用桂
枝加桂汤吗？不能用桂枝加桂汤，因为桂枝加桂汤它所治疗的奔豚心阳
虚下焦寒气上冲，而我们现在所讲的苓桂枣甘汤证的这个奔豚，如果他
已经发作过，这个发作是心阳虚下焦水邪上冲。所以这个病人来找你看
病的时候，如果他从来没有发作过奔豚，只是脐下悸动，那你就说这是
欲作奔豚证。如果他已经发作过奔豚，在奔豚发作之前有脐下悸动不
宁，随后气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止，典型的奔豚症状有表
现，这个时候，你给他用什么方子治疗呢，仍然用苓桂枣甘汤。
就是奔豚发作前兆症状用苓桂枣甘汤，奔豚已经发作过，但是他找你看
病的时候，不一定是正在发作，他已经发作过，只要病机是心阳虚水气
上冲的，仍然可以用苓桂枣甘汤。也就是说苓桂枣甘汤既可以治奔豚发
作的前兆症状，也可以治奔豚已经发作，但是有一个条件，这个已经发
作的奔豚，在他的发作前，一定应当有脐下悸动的这种前兆症状，这就
可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢？实际上，心阳虚，心脾阳
虚，下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘
汤就是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温
补心阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳
虚下焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯，就
是凡是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。
我们现在这条，第65条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，而把
苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因为有
脐下悸动，他回避用白术。
我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216页，理中丸②这张方子的方
后，理中丸方后的注文，第三行，〃若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四
两。〃脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，〃筑〃就是捶、
捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到脐上
悸动，仲景说〃肾气动也〃，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，水
气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温补
心阳，利水降冲。
通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者脐上
悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸满的
都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药酸敛
阴柔，不利于胸中气�
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